寄生性血管供应的43例肝癌化学药物栓塞后的治疗对策与效果

论文导读:TACE治疗后绝大部分癌细胞坏死不完全,这与肝癌的大小和血管供应网有关,而肝癌的动脉供血又可分为规则性、变异性和寄生性供血.而规则性供血的肝癌行TACE后,体积缩小50%者可达61%~81%....　　 从1995年1月至2000年12月进行化学药物栓塞治疗原发性肝癌485例,其中有43例肝癌有寄生性血管供应,报告如下.
　　 资料与方法.一般资料本组43例病人,32~65岁,均有CT、B型超声、动脉造影的影像资料诊断,AFP大于400μg/L 38例,癌灶位于肝右叶35例,肝左叶癌灶3例,左右叶均有5例,其直径4.3~9.8 cm.
　　 肝动脉化学药物栓塞2周后,辅以DDP 20 mg或ADM 10 mg等化学治疗20例,连用3~5 d,间隔10~14 d为1疗程, 4~6次为1疗程,称为TACE加CT组;B型超声引导下无水酒精注射治疗23例,注射无水酒精8~15ml,每次间隔2~3 d,4~6次为1疗程,称为TACE加PEI组.
　　 本组介入次数1~4次.随访栓塞前及栓塞后14、28和60 d查周围血血清可溶性白细胞介素2受体、AFP等项目,并定期作B型超声、CT检查.
　 　统计学处理采用华西医科大学"PEMS"软件处理.累积生存率采用直接法计算,生存率比较采用对数秩和检验.组间均数、率的比较分用t检验,χ2检验.
　 　结果.肝癌血液主要由其所在的肝叶动脉供应因较大的肝癌常常侵犯膈肌或其他器官,并通过相应的血管获取血液,称之为寄生性血液供应或滋养动脉.本组43例为巨块型肝癌,除肝动脉供血外,尚有膈下动脉供血28例,肠系膜上动脉供血7例,胃十二指肠动脉供血5例,胃左动脉供血3例.
　 　sIL-2R、AFP的变化两组病人在栓塞治疗前及治疗后14 d、28 d和60 d抽血检查sIL-2R、AFP,sIL-2R.两组术前AFP阳性的患者,术前与术后14 d的AFP无明显变化,但在60 d后查AFP,TACE加PEI组较TACE加CT组明显下降.
　 　肝癌直径缩小率治疗后,经B型超声、CT检查测量癌灶的直径等变化,TACE加CT组治疗后,肝癌直径缩小13例,占65%(13/20),肝癌直径缩小多于50%者3例,占15%(3/20);TACE加PEI组,肝癌直径缩小15例,占65%(15/23),肝癌直径缩小多于50%者7例,占30%(7/23).
　 　累积生存率1、3、5年累积生存率TACE加CT组分别为55%、12%和0;TACE加PEI组分别为52%、35%和9%.两组累积生存率的差异有显著意义(χ2=4.537,P<0.05).
　 　讨论.TACE治疗后绝大部分癌细胞坏死不完全,这与肝癌的大小和血管供应网有关,而肝癌的动脉供血又可分为规则性、变异性和寄生性供血.而规则性供血的肝癌行TACE后,体积缩小50%者可达61%~81%.本组43例,癌灶缩小多于50%者仅10例,占23%(10/43),说明有寄生性血管的肝癌,虽行TACE治疗,因某支血管被栓塞后,寄生血管仍给癌灶血液供应,所以癌灶缩小率明显比规则性供血的差.虽有学者对膈下动脉超选栓塞取得一定效果,亦认为较难逐支栓塞膈下动脉,且易伴有并发症.本组23例虽有造影发现寄生性血液供应,但因这些血管大部分细小,血管弯曲、夹角大,超选设备要求条件好,操作技术要求高,本组病人没有对这些血管进行超选栓塞,而是经TACE治疗后辅以PEI或化疗.本组23例经TACE治疗后,再行PEI,经半年后7例癌灶缩小多于50%者有5例行二步手术切除,病理学检查癌细胞基本灭活,生存期已达3年8例,5年2例.而TACE加CT组虽也有3例做二步手术,但存活3年者只有4例,无5年生存者.
　 　血清sIL-2R成为一种新的原发性肝癌免疫标记物,且应用于原发性肝癌的辅助诊断和判断疗效.
　 　本组病例行TACE治疗前后,进行sIL-2R、AFP动态检测, TACE加CT组的sIL-2R含量虽有一定的下降,但与我们先前检测的24例规则性供血的肝癌的sIL-2R比较,其下降水平明显偏慢;而TACE加PEI组的sIL-2R下降水平与规则性血供组基本相近.说明TACE后加用PEI,可破坏寄生血管所营养的肝癌细胞,杀死癌灶内、外生长的癌细胞,从而至sIL-2R、AFP水平明显下降.
　　 起源于肠系膜上动脉、胃十二指肠动脉、胃左动脉的肝癌寄生性血管易诊断,而膈下动脉参与的血管支则需认真诊断,孙鹏对肝癌的动脉造影表现和CT显示的充盈缺损不一致而充盈缺损部位又位于膈肌下贴紧或靠近肝包膜时,考虑到膈下动脉参与供血的可能.本组28例有上述改变.我们体会在行肝动脉造影时,注意辨认膈下动脉的寄生性血管,并结合AFP、sIL-2R等改变的情况,争取早期诊断具有寄生性血管的肝癌.除尽可能作彻底栓塞外,还应及时采取局部有效的综合治疗措施,争取癌灶明显缩小,创造条件行二步手术切除肝癌.

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